Nepieciešama veselības aprūpes finansēšanas modeļa maiņa. Kādam tam būt – domas dalās.
«Bumba ar laika degli», «uz sabrukuma robežas», «negodīga pret pacientiem», «negodīga pret ārstiem» – tie ir apzīmējumi, kas tiek veltīti pašreizējam veselības aprūpes sistēmas finansējuma modelim. To, ka veselības aprūpes sistēmā nepieciešamas finansējuma modeļa izmaiņas, neviens vairs nenoliedz. Tomēr domas par to, kādām tieši tām jābūt, dalās. Latvijas Banka piedāvā ieviest obligāto veselības apdrošināšanu, taču Veselības ministrija uzskata, ka tas nav pareizais veids un jāmeklē citas finansējuma palielināšanas iespējas. Ko darīt, lai līdz 2018. gadam būtu labāks, pieejamāks, bagātāks veselības aprūpes finansējuma modelis, diskutēja jomas speciālisti ikgadējā Latvijas Bankas tautsaimniecības konferencē.
Latvijas Banka izanalizējusi, ka Latvijas veselības aprūpes sistēma ir nepieejama, nesolidāra, neefektīva un necaurskatāma. «Apmēram piektajai daļai iedzīvotāju nepieciešamības gadījumā ārsta palīdzība nav pieejama. Tas ir visaugstākais rādītājs visā ES. Veselības aprūpe visnepieejamākā ir iedzīvotājiem ar viszemāko ienākumu līmeni. Nepieejamības rādītājs svārstās 25–30 procentu robežās, kas ir katastrofāli augsts rādītājs. Atsevišķos gados ir diezgan būtiski svārstījies no valsts budžeta veselībai atvēlētais finansējuma apmērs, lai gan gados, kad tas bijis augstāks, pieejamības rādītāji nav būtiski mainījušies. Sakarība starp finansējumu un pieejamību ir diezgan vāja visās iedzīvotāju ienākumu grupās. Tas nozīmē, ka, novirzot sistēmai nedaudz vairāk vai mazāk budžeta līdzekļu, pieejamība nemainās,» norādīja Latvijas Bankas Monetārās politikas pārvaldes vadītājs Uldis Rutkaste.
Problēma – rindas un kvotas
Viņš uzskata, ka ar relatīvi nelieliem finanšu resursiem tiek uzturēta salīdzinoši plaša infrastruktūra. «Diemžēl plašā infrastruktūra neļauj sasniegt galarezultātu – labu iedzīvotāju veselību. Ir vesels spektrs ar rādītājiem, kas liecina, ka Latvijas sabiedrības veselība ir gaužām slikta. Diemžēl ir rindas un kvotas. Ja iedzīvotājs nepieciešamības gadījumā vēršas valsts finansētā medicīnas aprūpes sistēmā, viņš, visticamāk, atduras pret to, ka pakalpojums nav pieejams un ir jāgaida rindā vai jāsamaksā papildu nauda no savas kabatas. Tas rada ļoti lielu neskaidrību iedzīvotājiem, un viņi baidās iet pie ārsta, jo nezina, cik tas izmaksās. Būvējam veselības aprūpes infrastruktūru, bet to nenoslogojam. Lielo, jaudīgo, dārgo medicīnas iekārtu noslodzes līmenis ir relatīvi zems. Tā vietā, lai investētu savos cilvēkos, mēs tērējam šo naudu veselības aprūpei, bet rezultātu nepanākam,» pauda U.Rutkaste.
Situācijas maiņai ir divi rīcības virzieni. «Veselības ministrija piedāvā ieguldīt veselības aprūpes sistēmā papildu līdzekļus no valsts budžeta un mēģināt administratīvi salāpīt esošo sistēmu. Mūsu piedāvājums jeb otrs iespējamais variants – veikt lielākas, sistemātiskākas reformas un radīt sistēmu, kas motivētu pastāvīgi uzlabot efektivitāti un lietderību. Tas ļautu piesaistīt gan papildu finansējumu, gan izmantot pieejamo finansējumu daudz efektīvāk. Latvijā darbaspēka nodokļu nasta ir augsta, un vēl paaugstināt nodokļus nevaram. Piedāvājam ieviest regulētu konkurenci Latvijas veselības aprūpes sistēmā, kas ir balstīta uz obligāto veselības apdrošināšanu. Būtiski, lai tā būtu regulētā konkurence un valsts būtu nozīmīgākais sistēmas spēlētājs un noteiktu spēles noteikumus,» klāstīja U.Rutkaste.
Apdrošināšana – konkurences dzinulis
Apdrošinātājiem polise būtu jāpiedāvā visiem iedzīvotājiem neatkarīgi no vecuma vai veselības stāvokļa. Jauniešiem nedrīkstētu piedāvāt lētāku, bet pensionāriem dārgāku polisi. Savukārt apdrošinātāji savā starpā konkurēs un strādās ar pakalpojumu sniedzējiem, lai piedāvātu iedzīvotājiem pēc iespējas kvalitatīvāku apdrošināšanas paketi – vai nu par zemāku cenu, vai ar plašāku pakalpojumu apjomu. «Valsts noteiktu polises bāzes segumu jeb minimālo pakalpojumu grozu, kam polisē ir jābūt. Valsts kopā ar apdrošinātājiem veiktu skaidrus izcenojumus, cik kurš pakalpojums maksā, un noteiktu šīs polises maksimālo cenu. Tālāk jau apdrošinātāji, ja spēj vienoties ar pakalpojumu sniedzējiem par izdevīgākiem noteikumiem, var piedāvāt lētāku polisi vai iekļaut lielāku pakalpojumu skaitu. Protams, brīvprātīgā kārtā var piedāvāt iedzīvotājiem iegādāties plašāku polises segumu. Konkurences dzinulis būtu pastāvīgi uzlabot piedāvājumu – sniegt kvalitatīvākus un pēc iespējas lētākus pakalpojumus. Iedzīvotājiem nebūtu jāsatraucas, vai pakalpojums būs vai nebūs pieejams un vai tas viņam kaut ko papildus izmaksās. Pie ārsta varēs iet ar skaidri definētiem noteikumiem,» sacīja U.Rutkaste.
Finansējums veidotos no valsts budžeta un iedzīvotāju iemaksām, iegādājoties apdrošināšanas polisi. «Skaidrs, ka diez vai visi varēs atļauties veikt apdrošināšanas iemaksas, tādēļ piedāvājam noteikt skaidras iedzīvotāju grupas, kurām polisi pilnībā iegādātos valsts. Tas nozīmētu veselo un maksātspējīgo solidarizēšanos ar mazturīgajiem. Par veselības pakalpojumiem maksātu visa sabiedrība, nevis tikai slimais pacients. Faktiski saslimušajam šie maksājumi būtu daudz mazāki nekā šobrīd. Apskatot statistikas rādītājus, redzams, ka katrs Latvijas iedzīvotājs no savas kabatas par veselības aprūpes pakalpojumiem samaksā gandrīz 300 eiro. Vienīgā atšķirība – katrs iedzīvotājs nav pacients un nav saslimis. Uz pacientu jeb slimo ir neproporcionāli daudz lielāks finanšu slogs,» norādīja U.Rutkaste. Būtiski, ka ļoti daudziem strādājošajiem polisi iegādātos darba devējs. Apdrošināšanas asociācijas dati liecina, ka jau pašlaik pietiekami lielam skaitam nodarbināto tāda ir. U.Rutkaste atzina, ka veicamo darbu un uzdevumu, lai šo sistēmu ieviestu, ir daudz. Viens no tiem ir kvalitatīva e-veselības sistēma, par ko tiek diskutēts jau gadiem.
Nevis mainīt bērnu, bet pievērst vecāku uzmanību
Uzklausot Latvijas Bankas diagnozi, ka veselības sistēma ir nepieejama, nesolidāra, neefektīva un necaurskatāma, veselības ministre Anda Čakša sajutās kā vecāku sapulcē, kurā viņai iesaka nevis uzlabot bērnu, bet apmainīt to. «Tā nav pirmā reize, kad klausos šo prezentāciju, un sajūtas vienmēr ir tādas, it kā es sēdētu skolas vecāku sapulcē un tev ļoti skaidri saka – tavs bērns slikti mācās, nedara to un šo labi, bet vienīgais, ko skolotājs iesaka – mainiet bērnu. Nevis piedāvā skaidrus priekšlikumus. Veselības aprūpes gadījumā – strukturālas reformas, skaidru formātu, kā mēs optimizējam slimnīcu tīklu. Tiek redzēts viens solis – mainām bērnu. Tam es līdz galam nevaru piekrist. Pie tik ilgstoša finanšu deficīta varbūt vispirms ir jāpievērš vecāku uzmanība bērnam,» pauda A.Čakša. Viņa piekrita, ka diagnoze ir precīza, un varētu nosaukt vēl vairākas sliktas lietas, bet par savu bērnu esot jāmāk pateikt arī kaut kas labs.
Rīgas Stradiņa universitātes Medicīnas fakultātes prodekāne Daiga Behmane akcentēja, ka vispirms jāsakārto pārvaldības sistēma. «Mums ir valsts, pašvaldības un privātie uzņēmēji, un nekad sistēmā līdz galam nav bijis pateikts, kas par ko atbild un ko katrs gatavojas darīt. Nelaime ir tā, ka esam centušies saglabāt pārmantoto sistēmu, kur mēs izliekamies, ka pakalpojums var maksāt mazāk, nekā tas ir patiesībā, un varam nemaksāt pilnu ārstēšanas shēmu pacientam, domājot, ka gan jau viņš pats samaksās. Tikai tad, kad skaidri pateiksim, kāda ir valsts, pašvaldības un privāto loma, arī sapratīsim, kam kas ir jāfinansē, un tikai tad varēsim sākt runāt par efektivitāti,» atzina D.Behmane.
Katrs rausta deķi uz savu pusi
Savukārt SIA «Veselības centrs 4» valdes priekšsēdētājs Māris Rēvalds pašreizējo veselības sistēmu salīdzināja ar caurumainu deķi, kuru katrs rauj uz savu pusi. «Sistēmas uzlabošanas vārdā raustām šo deķi, taču šajā sistēmā neviens nav īsti laimīgs – ne ārstniecības personas, ne arī pacients. Ir vairāki paradoksi. Valsts no budžeta veselības aprūpei atvēl 700 miljonu, kas ir vienas slimnīcas budžets ar apmēram 500 gultasvietām Eiropas valstīs. Mēs spējam šo sistēmu dīvainā veidā uzturēt ar ārkārtīgi pliekaniem resursiem. Arī Pasaules Banka atzīst, ka sistēma, no vienas puses, varētu būt efektīvāka, bet savā ziņā ir jau efektīva, jo spējam to visu nodrošināt. Diemžēl mēs esam spiesti arī kaut ko ziedot. Upurējam darbaspēka resursus, kas diemžēl izvēlas doties strādāt uz citām valstīm, upurējam ieviest stingrāku kvalitāti, ir nepietiekami labi attīstīta infrastruktūra, par maz servisu un dažādu citu lietu, ko pacienti labprāt gribētu redzēt. Vēl viena atziņa – pasaulē vispār nav tādas optimālas veselības aprūpes sistēmas. Ir valstis, kuras velta milzīgus finanšu resursus veselības sistēmai, bet tā darbojas neefektīvi,» atzina M.Rēvalds.
Atbalsta obligāto apdrošināšanu
Akciju sabiedrības «Latvijas finieris» padomes priekšsēdētājs Uldis Biķis konferencē pārstāvēja darba devēju viedokli. Viņš ir pārliecināts, ka obligātā veselības apdrošināšana ir instruments, kā mainīt iedzīvotāju uzvedību un likt maksāt nodokļus. Uzņēmumā jau tagad ir iespēja saņemt veselības apdrošināšanu, turklāt nesmēķētāji saņem papildus divas atvaļinājuma dienas, kas mudina mainīt darbinieku uzvedību un mazāk kaitēt savai veselībai. «Mūsu uzņēmumā gada laikā uz katru darbinieku ir 10 procentu slimības dienu. Vai tas nozīmē, ka mums ir ļoti slims kolektīvs? Nē. Patiesībā darba devējs ir ļoti gribošs palīdzēt veselības sistēmai, saviem darbiniekiem un likt kopā resursus, lai censtos garantēt cilvēkam iespēju, ja nu viņš saslimst, atgriezties darbspējīgam darbā. Kā piemēru varu teikt, ka «Latvijas finieris» darbaspēka nodokļos darbiniekam samaksā 7000 eiro gadā un vēl papildus tērē 590 eiro. Tā ir nauda, ko nodrošinām slimības laikā, lai viņš daļu varētu tērēt ārstēšanās izmaksām. Tā arī ir pietiekami liela summa, kas būtu jāņem vērā veselības nozarei. Kopā jāizvirza mērķi un kopā jārunā, kā risināt šīs problēmas un kā tikt pie veselīgiem un kvalitatīvi strādājošiem darbiniekiem. Jau tagad mēs pērkam veselības apdrošināšanu,» pauda U.Biķis.
Vai apdrošināšanas kompānijas būtu gatavas iesaistīties, Latvijas Apdrošinātāju asociācijas prezidenta, Latvijas Transportlīdzekļu apdrošinātāju biroja valdes priekšsēdētāja Jāņa Abāšina atbilde ir apstiprinoša. «Esošo robu dēļ privātie apdrošinātāji ir spējuši attīstīt šo biznesu. Tā varbūt ir sarkastiska realitāte, bet tā nu tas ir. No mūsu biznesa viedokļa – jo valsts pusē ir lielāka nekārtība un mazāks šis grozs, jo lielāka iespēja privātajiem strādāt,» atzina J.Abāšins. Kā priekšnoteikumus tam, lai apdrošinātāji iesaistītos, viņš min divas lietas – stabilu pakalpojumu grozu un funkcionējošu e-veselības sistēmu. «Apdrošinātāji veselības sistēmai spētu nodrošināt trīs lietas – konkurenci, kontroli, lai mediķi darītu to, kas viņiem būtu jādara, un nedarītu nevajadzīgas lietas, un trešais – servisa elements,» atzina J.Abāšins.
Kur rast papildu naudu?
Veselības ministres piedāvājums finansējuma modeļa reformām ir atšķirīgs. «Mēs no Veselības ministrijas puses runājam par universālu valsts apdrošināšanu, kas paredz finansējumu no valsts kopējiem nodokļiem, un šos līdzekļus administrē Nacionālais veselības dienests, kas tad arī nosaka kvalitātes kritērijus, kāds pakalpojums tiek iepirkts. Mēs runājam par konkurenci pakalpojumu sniedzēju starpā, līdz ar to nodrošinot visiem iedzīvotājiem pieejamu veselības aprūpi. Mūsu mērķis ir padarīt pakalpojumu pieejamu visiem iedzīvotājiem, turklāt – kvalitatīvu. Šajā gadījumā stāsts ir par finanšu apmēru, kas ir nepieciešams, lai to nodrošinātu. Lai iedzīvotājs būtu pasargāts brīdī, ja nu viņš saslimst, un tas neradītu viņam tik lielus zaudējumus. Pats svarīgākais mērķis – veselīgi dzīves gadi. Kopš Latvijas neatkarības klāt nākuši astoņi gadi, bet mērķis ir dabūt klāt vēl desmit – lai cilvēki ilgāk dzīvotu veseli,» klāstīja A.Čakša.
Kur gūt nepieciešamo finansējumu no valsts budžeta līdz 2019. gadam? «Jau esošā budžeta ietvaros mums ir iespēja novirzīt vairāk finansējuma veselības aprūpei, jo nepieciešamais minimums ir 12 procentu no kopējā valsts budžeta. Redzot, cik sarežģīti ir veikt šādas lietas, otrs ir meklēt iespējas, kur iegūt jaunu naudu, tas ir – skatīties uz nodokļu sistēmas izmaiņām,» skaidroja A.Čakša. Šobrīd gan nav skaidrs, kuri varētu būt tie nodokļi, kuriem potenciāli kaut ko ņemt nost. U.Rutkaste norādīja, ka pašreizējā nodokļu sistēmā nav vietas, kur ierūmēt vēl kādu nodokļu palielinājumu, kas spētu nodrošināt veselības nozarei trūkstošo finansējumu. Tāpēc ir nepieciešami kardināli risinājumi.
«Kod kurā pirkstā gribi, sāpēs vienalga. Šābrīža apstākļos, kad ārējā vide ekonomikai ir gaužām nelabvēlīga, mūsu ekonomika faktiski stāv uz vietas. Ja vēlamies redzēt izaugsmi pārskatāmā nākotnē, tad tas ir atkarīgs tikai no mums pašiem. Ir skaidrs, ka nebūs brīnumnūjiņas, kas uzlabos ārējo vidi, lai nauda ekonomikai ieplūstu tādos apmēros, kā tas bija pirmskrīzes periodā, un garantētu izaugsmi. Tā nebūs! Mums pašiem jāmēģina ar savu konkurētspēju izcīnīt vietu ārējos tirgos, lai varam veiksmīgi konkurēt un mūsu ekonomika varētu attīstīties. Tas ir ļoti komplekss jautājums, un gribas teikt, ka resursu ierobežotība ir pietiekami liela. Nav mums brīvās naudas, lai veselības aprūpes sistēmas finansējums no budžeta palielinātos īsā laikā par vairākiem simtiem miljonu,» pārliecināts U.Rutkaste. Arī darba devēju pārstāvis norādīja, ka darbaspēka nodokļi Latvijā ir lieli. «Drīzāk varētu iezīmēt jau no esošajiem nodokļiem novirzīt kādu daļu veselības nozarei, tajā skaitā obligātajai veselības apdrošināšanai. Tomēr pamatmērķim tik un tā jābūt uzvedības maiņai – vēlmei maksāt nodokļus. Visi zina, ka ēnu ekonomika ir liela un nedeklarētu ienākumu ir vairāk nekā miljards. Ja mēs šo vairāk nekā miljardu vismaz nedaudz apliktu ar nodokli, tad varbūt atrastos tie 200 vai pat 300 miljoni, kurus tik ļoti vajag veselības nozarei. Kura sistēma dod priekšroku uzvedības maiņai? Tā noteikti būtu prioritāte no darba devēja viedokļa,» norādīja U.Biķis.
Modelis nav realizējams!
Skeptiska pret Latvijas Bankas izstrādāto modeli ir bijusī veselības ministre Ingrīda Circene. «Bankas piedāvātajā variantā ir ļoti labi veikta analīze, bet ir vairākas iebildes un problēmas. Pirmais – tas, ko jūs piedāvājat, šodien jau eksistē. Katrs brīvprātīgi var apdrošināt savu veselību. Es apdrošinu par 425 eiro un saņemu to, kas man pienākas. Ja ņemam nost valsts apdrošinātos, bērnus, pensionārus un maznodrošinātos, tad paliek apmēram puse no pašreiz strādājošajiem 890 tūkstošiem cilvēku, un valstij ir par saviem apdrošinātajiem jāmaksā 450 miljonu, ko jūs nepasakāt. Jo jūs sakāt – katrs samaksās 300 eiro, un būs 300 miljonu klāt, bet valstij ir jāapdrošina visi atbrīvotie. Līdz ar to modelis nav realizējams. Ko var darīt? Kā prezidents teica – tā ir politiska griba. Ir pārfinansētas četras nozares. Bankas prezentācija parāda, ka mūsu izglītība ir pārfinansēta divarpus trīs reizes, salīdzinot ar pārējām Eiropas valstīm. Pašvaldībām budžeta pieaugums šogad ir 93 miljoni. Skaidri pasakām – iezīmējam valsts nodokļu daļu, nepaaugstinot nevienu nodokli, paņemot, piemēram, trīs procentus valsts daļu iedzīvotāju ienākuma nodokli, liekam klāt trīs vai piecus procentus no pašvaldības ienākumu daļas un noņemam nost pašvaldībām divas funkcijas – viena no tām ir veselības pieejamība, kas tiek realizēta ar šiem milzu infrastruktūras ieguldījumiem, un pasakām arī to, ka izglītībā 9–15 bērnu skolas nav jāfinansē, un noņemam šo funkciju nost. Tā ir atbilde. Ir jāpanāk veselības budžetam finansējuma pielikums divu procentu apmērā, bet, kā to izdarīt, atbilde nav izskanējusi nevienu reizi. Jautājums tikai – ko mēs darīsim ar politisko gribu budžetā uz nākamo gadu,» pauda I.Circene.
