Veselība. Par to parasti domājam brīdī, kad vairs nav īsti labi. Sākas staigāšana pie ārstiem, un tad pacients secina, ka agrākais uzskats par bezmaksas medicīnu ir sen jau aizmirsts.
Veselība. Par to parasti domājam brīdī, kad vairs nav īsti labi. Sākas staigāšana pie ārstiem, un tad pacients secina, ka agrākais uzskats par bezmaksas medicīnu ir sen jau aizmirsts. Izrādās – ieguvējs būs tas, kas laikus domājis par savas veselības apdrošināšanu un apliecinājis sevi kā «praktisko latvieti».
Tomēr vai vienmēr saņemsim produktu, ko vēlamies?
Veselības apdrošināšanā, tāpat kā jebkurā citā tās veidā, piemēram, īpašuma vai automašīnas apdrošināšanā, nodrošinās pret iespējamā zaudējuma risku. Veselības apdrošināšana tiek definēta kā personas apdrošināšana pret iespējamiem izdevumiem, kas rodas, slimības gadījumā izmantojot ārstnieciskos un medicīniskos pakalpojumus. Ja laikus ir iegādāta apdrošināšanas polise, izdevumus sedz apdrošināšanas sabiedrība.
Nav noslēpums, ka daudzi pērk apdrošināšanas polisi tad, kad tuvojas ārstēšanās vai operācija, jo aprēķina, ka lētāk būs nopirkt polisi, nekā maksāt par medicīnas pakalpojumiem. Tomēr, kā saka apdrošinātāji, šajā ziņā domāšanai jāmainās. Mēs taču necenšamies sasist automašīnu vai nodedzināt māju tad, kad apdrošināšanas termiņš tuvojas beigām. Veselību Jelgavā apdrošināt var daudzās kompānijās, tāpēc, īpaši neizceļot nevienu, mēģināsim aplūkot, ko tās piedāvā.
Vai ārzemēs ir labāk?
Esam pieraduši uzskatīt, ka vislabāk ir tur, kur nedzīvojam. No attāluma viss liekas vienkāršāk un skaistāk. Tomēr viszinošās statistikas dati liecina, ka visur cilvēki slimo vienlīdz daudz. Tāpat visās valstīs apdrošināšanā eksistē ierobežojumi jeb limiti, kas nozīmē to, par cik lielu summu var saņemt ārstniecības pakalpojumus veselības apdrošināšanas ietvaros. Un visās valstīs cilvēki cenšas izmantot visu sev pienākošos limitu. Līdz ar to izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību attiecība pret apdrošināšanas prēmiju apjomu gan Eiropā, gan Latvijā svārstās ap 70 procentiem.
Sīkāk papētot veselības apdrošināšanu tuvākās un tālākās ārvalstīs, jāsecina, ka atšķirības tomēr ir. Galvenokārt tās ir saistītas ar veselības aprūpes finansēšanas modeļiem un valsts sociālo politiku.
Piemēram, mūsu tuvākajiem kaimiņiem Lietuvā un Igaunijā privātā veselības apdrošināšana nav īpaši aktuāla un attīstās daudz lēnāk nekā Latvijā, jo tur ir pietiekama valsts nodrošināta bezmaksas veselības aprūpe un cilvēkiem nav jāmaksā tā saucamā pacienta iemaksa jeb līdzmaksājums. Arī Vācijā valsts garantē saviem iedzīvotājiem veselības aprūpi, un tur, līdzīgi kā pie mums, darbojas slimokases. Tiem, kas nestrādā algotu darbu un nemaksā nodokļus, ir iespēja iegādāties brīvprātīgo veselības apdrošināšanu. Pārsvarā to var izdarīt cilvēki ar pietiekami lielu algu.
ASV ārstēšanos parasti apmaksā apdrošinātāji un brīvprātīgās veselības apdrošināšanā ir liela izvēle, jo pastāv daudzu līmeņu apdrošināšana. Šajā valstī ir dārgi veselības aprūpes pakalpojumi. Savukārt Skandināvijā veselības aprūpe ir ļoti kvalitatīva, tomēr iedzīvotāji bezmaksas ārstniecības pakalpojumus var saņemt pārsvarā tikai savā rajonā jeb dzīvesvietā.
Pārlūkojot Eiropas veselības apdrošināšanas situāciju kopumā, var secināt, ka vairumā gadījumu veselības aprūpi nodrošina valsts un, tāpat kā Latvijā, uz šiem pakalpojumiem veidojas rindas.
Šādu situāciju ir veicinājuši vairāki faktori, no tiem galvenie: sabiedrība kļūst vecāka, vairums slimību tagad ir sekmīgi ārstējamas (to nodrošina mūsdienu medicīnas un zinātnes sasniegumi), cilvēki vairāk un biežāk meklē ārsta palīdzību. Šie faktori ir radījuši situāciju, ka uz valsts nodrošināto veselības aprūpi veidojas garas rindas. Lai tās apietu un medicīnisko aprūpi varētu saņemt jebkur, pieņemts pirkt brīvprātīgo veselības apdrošināšanas polisi. Eiropas Savienībā tā parasti garantē ne vien aprūpes saņemšanu bez rindas, bet arī to, ka pakalpojumu iespējams saņemt jebkurā tās dalībvalstī. Turklāt ārzemēs raksturīgi, ka daudzas slimības tiek ārstētas ambulatoros apstākļos un slimnīcā nenonāk tik daudz cilvēku kā pie mums.
«Praktiskā» domāšana
Pie mums tā sāk veidoties un realizējas arī veselības apdrošināšanā, jo pirkts tiek produkts, šajā gadījumā apdrošināšanas polise, un līdz ar to sākam domāt – ko tas mums dod. Aprēķini liecina, ka lētāk ir pirkt polisi, nevis maksāt par medicīnas pakalpojumiem. Paši apdrošinātāji gan uzskata, ka privāto veselības apdrošināšanu varētu veicināt līdzekļu uzkrāšana pēc principa, kāds darbojas automašīnu civiltiesiskajā apdrošināšanā – jo cilvēks mazāk slimo, jo vairāk «bonusu» viņam uzkrāsies. Pēc šā principa par nākamo apdrošināšanas gadu būtu jāmaksā mazāk. Šāda pieeja mudinātu cilvēkus saprātīgi izmantot sevis apdrošināšanu. Tomēr valsts veselības aprūpes sistēmas nesakārtotības dēļ apdrošinātāji pagaidām nevar ieviest šādu sistēmu, jo nepārtraukti tiek samazināts valsts apmaksājamo pakalpojumu daudzums, mainītas medicīnas pakalpojumu cenas un apdrošinātājiem ir grūti solīt uzkrājumu, ja cenas nemitīgi aug.
Jāpiebilst, ka problēma ir ne vien tā, ka valsts finansē pārāk mazu pakalpojumu klāstu nepietiekamā apjomā, bet arī faktā, ka valsts principā neinformē iedzīvotājus un neizskaidro, kas tiem ir pieejams bez maksas. Piemēram, grūtniecības un dzemdību palīdzība ir valsts nodrošināts un simtprocentīgi finansēts pakalpojums, līdz ar to cilvēkiem šā pakalpojuma apmaksu nevajadzētu prasīt no apdrošinātājiem.
Protams, nozīmīgs faktors veselības apdrošināšanas tirgū ir iedzīvotāju maksātspēja, kas šobrīd lielai iedzīvotāju daļai neļauj iegādāties polisi. Turklāt, piedāvājot veselības apdrošināšanu privātpersonām, nevis uzņēmumiem, darbojas citi principi – tiek vērtēts katra cilvēka veselības stāvoklis un atbilstoši tam noteikta polises cena, kā arī apdrošināšana attiecas tikai uz «jauniegūtām» slimībām (tām, kas nākušas klāt kopš apdrošināšanās brīža). Tas lielā mērā ietekmē polises cenu, un tā ir aptuveni 1,5 reizes dārgāka nekā personu grupai vai uzņēmumam.
Nav sagaidāms, ka tuvākajā laikā brīvprātīgo veselības apdrošināšanu privātpersonām piedāvās vairāki apdrošinātāji. Pagaidām šo pakalpojumu sniedz tikai apdrošināšanas sabiedrība «Rīgas slimokase». Tas nozīmē, ka tiem, kas vēlas apdrošināt savu veselību, jāmudina darba devējs par to parūpēties. Statistika liecina, ka kopš pacienta iemaksu ieviešanas Latvijā 1995. gadā veselības apdrošināšanas tirgus ir audzis strauji – aptuveni par 15 procentiem gadā.
Ko piedāvā Latvijas veselības apdrošinātāji
Jaunā valdība vēl pavasarī solīja ar laiku ieviest obligāto veselības apdrošināšanu, tomēr pagaidām par to vēl diskutē.
Par strauji augošo veselības apdrošināšanas tirgu liecina kaut vai tas, ka šā gada janvārī dzīvības apdrošināšanas sabiedrības prēmijās parakstījušas 922 000 latu, kamēr pagājušā gada janvārī – 544 000 latu. Tajā pašā laikā dzīvības apdrošināšanas sabiedrības janvārī izmaksājušas 257 000 latu, kas ir par 101 000 latu jeb 65 procentiem vairāk nekā pirms gada, kad izmaksu kopējā summa bija 156 tūkstoši latu. Veselības apdrošināšana ir viens no dinamiskāk augošajiem apdrošināšanas tirgus segmentiem. Pagājušajā gadā pēc parakstīto apdrošināšanas prēmiju apjoma tas bija ceturtais nozīmīgākais apdrošināšanas veids Latvijā, un šāda tendence pastāv jau kopš 1996. gada.
Tomēr Latvijā arvien vairāk samazinās fizisko personu veselības apdrošināšanas tirgus, vienlaicīgi augot juridisko personu apdrošināšanai. Tas nozīmē, ka arvien vairāk uzņēmumu un iestāžu vadītāju izvēlas savu darbinieku apdrošināšanu. Piemēram, no 2000. līdz 2002. gadam parakstīto apdrošināšanas prēmiju daudzums fizisko personu apdrošināšanā samazinājies no 3,3 miljoniem latu līdz 2,3 miljoniem. Tādējādi fizisko personu īpatsvars kopējā veselības apdrošināšanā parakstīto apdrošināšanas prēmiju apjomā ir sarucis no 36,8 līdz 17,7 procentiem. Savukārt parakstīto apdrošināšanas prēmiju apjoms juridisko personu apdrošināšanā ir ļoti strauji palielinājies – no 5,7 miljoniem latu 2000. gadā līdz 10,5 miljoniem latu 2002.gadā. Parakstīto apdrošināšanas prēmiju apjoma pieaugums juridisko personu apdrošināšanā 2002. gadā bija 23,5 procenti.
Palielinoties parakstīto apdrošināšanas prēmiju apjomam, aug arī izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību apjoms. 2002. gadā veselības apdrošināšanā tas bija 9,7 miljoni latu, kas ir par 17,2 procentiem vairāk nekā 2001. gadā. Šai tendencei šogad ir tieksme turpināties. 1999. gadā izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību īpatsvars veselības apdrošināšanā parakstīto apdrošināšanas prēmiju apjomā bija 55,3 procenti, 2000.gadā – 73,9 procenti, 2001. gadā – 75,4 procenti, bet pērn sasniedza jau 76,1 procentus. Augsto apdrošināšanas atlīdzību apjomu nosaka galvenokārt fizisko personu apdrošināšanas atlīdzību augstais līmenis, taču kopš 2000. gada arī juridisko personu apdrošināšanā vērojams augsts atlīdzību īpatsvars, kam ir tendence palielināties. Apdrošinātāji to skaidro ar atšķirībām apdrošināšanas polišu iegādes motivācijā, kā arī ar augošo sīvo konkurenci un juridisko personu rīkoto apdrošināšanas konkursu skaita palielināšanos. Vienlaicīgi tas apliecina, ka veselības apdrošināšanas polišu lietotāji izprot un novērtē viņiem sniegtās priekšrocības un izdevīgumu, saņemot veselības aprūpes pakalpojumus.
Vairums apdrošinātāju sarunās par valsts plāniem veselības aizsardzībā uzskata – ja valsts budžetu šajā jomā samazinās, celsies pakalpojumu cenas. Viņi prognozē, ka arī apdrošinātāji paaugstinās veselības apdrošināšanas polišu cenas.
***
Medicīnas pakalpojumu apmaksa
Valsts maksātā daļa
Veselības aprūpes pakalpojumu minimums:
akūtu un hronisku slimību ārstēšana;
Veselības aprūpes valsts programma:
katastrofu medicīnas programma;
psihiatrija;
onkoloģija;
ftiziatrija u.c.
Pacienta vai brīvprātīgās apdrošināšanas maksātā daļa
Medicīniskie maksas pakalpojumi:
vakcinācija un injekcijas;
fizioterapija;
medicīniskās apskates;
medikamentu iegāde (daļēja);
zobārstniecība;
rehabilitācija (daļēji);
valsts nefinansētie laboratoriskie izmeklējumi;
valsts nefinansētie instrumentālie izmeklējumi u.c.
***
Parasti veselības apdrošināšanas programmā ietilpst:
ambulatora ārstēšana (arī ārsta mājas vizītes);
ārstēšana stacionārā;
vakcinācija (valsts programmā neiekļautās programmas);
medicīniskie maksas pakalpojumi (profilaktiskās apskates, medicīniskās apskates izziņu saņemšanai, injekcijas, maksas speciālistu konsultācijas);
medikamentu iegāde (procenti no cenas);
zobārstniecība;
rehabilitācija;
papildu pakalpojumi (optikas iegāde, dzirdes aparātu iegāde, protezēšana, veselības veicināšanas pasākumi, maksas dzemdību pakalpojumi).
***
Zināšanai
Apdrošināšanas gadījums – notikums, kam iestājoties apdrošināšanas darbības laikā saskaņā ar līgumu paredzēta apdrošināšanas atlīdzības izmaksa. Ar vārdu «notikums» saprotama saslimšana, neatliekamā medicīniskā palīdzība, vizīte pie ārsta, ārstēšanās stacionārā, ko nenodrošina valsts no obligātās veselības apdrošināšanas līdzekļiem un par ko valsts finansētās veselības aprūpes valsts programmas un veselības aprūpes pakalpojuma minimuma ietvaros jāmaksā pašam pacientam.
Apdrošinājuma summa – nosaka apdrošinātājs un apdrošinājuma ņēmējs, savstarpēji vienojoties.
Apdrošināšanas prēmija – nosaka apdrošinātājs, ņemot vērā prēmiju tarifu likmes, apdrošināmā vecumu, veselības stāvokli. Prēmiju parasti samaksā par visu polises darbības laiku ar vienreizēju iemaksu.
Apdrošināšanas atlīdzība – maksa ārstnieciskā pakalpojuma sniedzējam par tā sniegto pakalpojumu apdrošinātajam. Ja apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās brīdī apdrošināšanas gadījums jau ir iestājies, apdrošinātājs parasti ir tiesīgs neizmaksāt atlīdzību par šo gadījumu.
Kur darbojas veselības apdrošināšana –visā Latvijas teritorijā līdz datumam, kas norādīts uz apdrošināšanas polises.
Ko darīt, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, – pakalpojuma saņemšanai vērsties medicīnas iestādē, ar kuru apdrošināšanas sabiedrības ir noslēgušas līgumus. Pēc palīdzības var doties arī uz iestādi, ar kuru līgums nav noslēgts. Jāatceras, ka pakalpojumam jābūt fiksētam pakalpojumu uzskaites kvītī.
